Typ-2-Diabetiker haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Ende Februar wurde beim vierten German Pharm-Tox Summit in Stuttgart vorgestellt, wie man diesem Risiko mit der Auswahl des richtigen Antidiabetikums begegnen kann.
Niedriger HbA1c-Wert genügt nicht mehr
Früher wurde das Hauptaugenmerk darauf gelegt, den Blutzucker und damit den HbA1c-Wert möglichst weit zu senken. Das ist als Therapieziel zu wenig – stattdessen sollte man ein multifaktorielles Konzept anstreben. Dazu gehören individuelle HbA1c-Zielwerte, aber bei häufig begleitend auftretendem metabolischem Syndrom eben auch Lipid- und Blutdrucksenkung. Letztere sind zur Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse effektiver als der HbA1c-Wert.
Typ-2-Diabetiker sollten nach ihrem jeweiligen kardiovaskulären Risikos auf eine entsprechende Therapie eingestellt werden. Was muss eine moderne Diabetesbehandlung da leisten können?
Anforderungen an die Diabetestherapie
Wie für jede medikamentöse Therapie gilt: Sie sollte gut verträglich sein. Außerdem soll sie nach wie vor den HbA1c-Wert reduzieren, ein niedriges Hypoglykämierisiko bei gleichzeitig langanhaltender glykämischer Kontrolle mit sich bringen und das Körpergewicht senken oder zumindest nicht zusätzlich in die Höhe treiben.
Da Diabetiker häufig auch ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko haben, sollten Studiendaten zum kardiovaskulären Outcome unter Diabetestherapie bei der Auswahl eines Medikaments für Patienten mit besonderem Risiko berücksichtigt werden.
Benefit bei neuen Antidiabetika
Daten aus retrospektiven Studien deuten darauf hin, dass die lange bekannten Sulfonylharnstoffe eine höhere kardiovaskuläre Sterblichkeit verursachen, Metformin dagegen wirkt sich wahrscheinlich positiv auf die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse aus. Diese Erkenntnis stammt allerdings aus einer mehr als 20 Jahre alten Studie, neuere Untersuchungen wären wünschenswert – vor allem, da Metformin nach wie vor First-line-Therapie ist. Insulin dagegen hat keinen Einfluss auf die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse.
Weiterhin reduzieren einige GLP-1-Rezeptor-Agonisten und auch die SGLT2-Inhibitoren kardiovaskuläre Ereignisse. Mit einer niedrigeren Sterblichkeit können jedoch nur Empagliflozin und Liraglutid punkten. Beide Gruppen haben außerdem den Vorteil, eine Gewichtsabnahme zu begünstigen.
Man sollte also bei Diabetes-Patienten immer weitere Erkrankungen hinterfragen. Dies ist auch bereits in einem Konsensuspapier der American Diabetes Association und der European Association for the Study of Diabetes verankert. Das Konsensuspapier empfiehlt als Mittel der ersten Wahl Metformin und Lebensstilanpassungen. Bei unzureichender Glucosesenkung werden dann in der nächsten Stufe arteriosklerotische Erkrankungen oder chronische Niereninsuffizienz als Entscheidungskriterium hinzugezogen. Bei ersteren sind GLP-1-Rezeptor-Agonisten und SGLT2-Inhibitoren Mittel der Wahl, bei letzteren sollten vorzugsweise SGLT2-Inhibitoren eingesetzt werden, die in Studien eine Verbesserung von renalen Endpunkten (Mikroalbuminurie, Dialyse) gezeigt haben.
Liegen keine derartigen Begleiterkrankungen vor, sind die GLP-1-Rezeptor-Agonisten und SGLT2-Inhibitoren vor allem dann angezeigt, wenn eine Gewichtsreduktion das Hauptziel ist. Auch wenn das Hypoglykämierisiko minimiert werden soll, sind diese Arzneimittel geeignet. Ebenfalls adäquat sind Glitazone, die in Deutschland üblicherweise nicht mehr eingesetzt werden, oder DPP-4-Inhibitoren.
Sulfonylharnstoffe werden nur noch in späteren Therapiestadien empfohlen oder aber dann, wenn die Kosten der Behandlung im Mittelpunkt stehen. Dies spielt vor allem für ärmere Länder eine Rolle.
Multifaktorielles Behandlungskonzept für optimales Behandlungsergebnis
Eine moderne Diabetesbehandlung sollte also nicht nur den Blutzucker senken, sondern nebenbei auch Begleiterkrankungen positiv beeinflussen. Trotzdem müssen auch Adipositas, Bluthochdruck oder Hyperlipidämie zusätzlich behandelt werden, um ein optimales Behandlungsergebnis zu erzielen.
