Mehr als 90 Studien in 90 Minuten: Die Neurologie-Highlight-Session ist ein Klassiker auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen, ist sich sicher: Es sind einige bahnbrechende Arbeiten dabei. Einen Teil der Studien stellen wir hier vor.
„Einer der Klassiker der DGN-Tagung“
In Zusammenarbeit mit vielen weiteren Experten hatte Diener die Publikationen des vergangenen Jahres durchforstet, um die „für Praxis und Klinik relevantesten Studien“ auf dem DGN zusammenzufassen – unter Moderation des DGN-Sprechers Prof. Dr. med. Peter Berlit, Berlin, und dem Sprecher der Jungen Neurologie Dr. Johannes Piel, Kiel.
Unter den knapp 100 – subjektiv – ausgewählten Studien aus 16 Fachgebieten waren mehr negativ als positiv, doch es gab „auch absolut spektakuläre“ neue Publikationen. Einige dieser Studien stammten aus Deutschland, wie Diener betonte.
Demenzen
Es gibt verschiedene neue Untersuchungen zu Biomarkern bei Morbus Alzheimer. Einer Studie aus China zufolge sind einige Biomarker bereits 15 bis 20 Jahre vor der klinischen Manifestation der Alzheimer-Krankheit vorhanden. Doch will man tatsächlich wissen, dass man irgendwann an Alzheimer erkranken wird, solange es keine kausale Therapie gibt? „Ja“, sagte Diener. Schließlich seien wichtige Risikofaktoren behandelbar. Insgesamt 14 modifizierbare Risikofaktoren hat die „Lancet Commission on dementia“ in ihrem „2024 Report“ herausgearbeitet. Somit könne ein (zukünftiger) Patient selbst etwas machen und entscheiden, ob er „nach zehn oder nach 16 Jahren“ Alzheimer entwickeln wird.
Motoneuroerkrankungen: ALS
Für Patienten mit Amyotropher Lateralsklerose (ALS) ist derzeit nur ein Medikament zugelassen, das den Krankheitsverlauf beeinflussen kann: Riluzol. Doch es scheint mehr zu geben, womit man die ALS beeinflussen kann. So zeigte sich in einer Studie, dass nicht nur hochkalorische Ernährung, sondern auch eine erhöhte Glucose-Zufuhr die Prognose verbessern kann.
Nicht wirksam in der Therapie der ALS zeigten sich der Hitzeschockprotein-Inducer Arimoclomol oder der Komplement-C5-Inhibitor Ravulizumab.
Das sei so ein komplexer pathophysiologischer Vorgang, dass es nicht reiche, an nur einer Stellschraube zu drehen.
Erregerbedingte und andere entzündliche ZNS-Erkrankungen: Long-COVID
Long-COVID ist ein äußerst heterogenes Krankheitsbild. Eine Definition wurde Mitte 2024 veröffentlicht. Es stelle sich die Frage: Ist es echt oder ist das alles psychisch? Diener zufolge sei es eine Mischung. So könnten vorbestehende Krankheitssymptome verstärkt werden. Dass Viren durchaus lange Zeit Probleme bereiten können, wisse man von anderen Erkrankungen, darunter Hepatitis oder auch Influenza.
Es hat sich inzwischen gezeigt, dass die COVID-19-Impfung vor Post- und Long-COVID schützen kann.
Außerdem hat sich gezeigt, dass es tatsächlich biologische Grundlagen für die Entstehung von Long-COVID gibt: Es ließen sich bei 40 Patienten mit Long-COVID im Vergleich zu 39 gesunden ehemaligen COVID-Patienten eine erhöhte Komplementaktivierung und Gewebeentzündungsmarker messen, zudem eine Aktivierung des Endothels sowie Autoantikörper gegen das Cytomegalo- (CMV) und Epstein-Barr-Virus (EBV). Diener schlussfolgerte:
Eine Veränderung im Proteom kann nicht psychisch sein.
Long-COVID erhöht das Risiko für psychiatrische Erkrankungen um den Faktor 1,3 bis 3,4. Noch wisse man nicht, „was Henne und was Ei ist“, sagte Diener. Gegen Depressionen bei Long-COVID zeigte sich Vortioxetin wirksam.
Epilepsie
Ein Ansatz, neue Antiepileptika im Real-World-Setting zu vergleichen, sind sogenannte Retentionsstudien, bei denen die Zeit bis zum Therapieabbruch unter verschiedenen Substanzen (=Retention) verglichen wird. Ein Vergleich moderner Anfallssuppressiva mit 960 Patienten ergab die höchste Retentionsrate für Lacosamid. Die höchste Drop-out-Rate wies Brivaracetam auf.
Eine andere offene Frage betraf das Autismusrisiko für Kinder nach Exposition von Antiepileptika während der Schwangerschaft. Eine Auswertung von Daten aus den USA ergab, dass Epilepsie das Risiko für Autismus-Spektrum-Störungen erhöht. Valproinsäure erhöht Risiko weiter.
Unter Valproinsäure (ebenso wie unter Phenobarbital und Carbamazepin) sind zudem schwerwiegende Missbildungen signifikant häufiger. Die Inzidenzen sind in dieser bislang größten Langzeitstudie jedoch rückläufig. Vor allem kardiale Missbildungen können auftreten.
Die Exposition gegenüber Valproinsäure während der Spermatogenese hingegen scheint für die Nachkommen (doch) nicht mit einem erhöhten Risiko für angeborene Fehlbildungen oder Autismus-Spektrum-Störungen verbunden zu sein, wie eine dänische Kohortenstudie zeigte. Der entsprechende Passus in den Leitlinien müsse wohl wieder geändert werden, sagte Diener.
Neuropädiatrie
Für Patienten mit Niemann-Pick-Erkrankung kann „eine ganz primitive Substanz“ die lysosomale Funktion verbessern: N-Acetyl-L-Leucin (NALL) zeigte sich bei Kindern mit Niemann-Pick-Erkrankung wirksam und wurde gut vertragen. Die Studie lief allerdings nur über zwölf Wochen. Nun sind größere Studien notwendig, die FDA hat NALL jedoch bereits zugelassen.
Schlafstörungen
Beim Restless-Legs-Syndrom zeigte sich eine orale Eisensubstitution in einer randomisierten Studie genauso wirksam wie eine intravenöse Gabe.
Bei Schlaf-Apnoe konnte unter Tirzepatid eine signifikante Reduktion von Apnoephasen erreicht werden. Interessanterweise war die Reduktion nicht direkt von der ebenfalls signifikanten Reduktion des Körpergewichts abhängig.
Multiple Sklerose (MS) und Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD)
Es ist bekannt, dass eine EBV-Infektion das Risiko für MS erhöht. Warum das so ist, hat Diener zufolge eine „wirklich tolle Studie“ gezeigt. Demnach erhöht eine HLA-DR15-Genvariante das Risiko für MS. Trat im Vorfeld der EBV-Infektion eine CMV-Infektion auf, schützt dies wiederum vor dem Auftreten einer MS. Mehrere Firmen sind derzeit dabei, Impfstoffe gegen EBV zu entwickeln, wusste Diener zu berichten.
Geklärt werden konnte auch die Frage, ob die COVID-19-Impfung die Schubrate bei MS erhöht. Die Antwort lautet „Nein“.
Die MS-Form mit Progression ohne Schübe (PIRA) ist in der letzten Zeit verstärkt Thema der Forschung. Regelmäßige MR-Untersuchungen können PIRA anzeigen. Beim radiologisch isolierten Syndrom (RIS) konnte Teriflunomid die Zeit bis zum ersten klinischen Ereignis verlängern. Vitamin D3 hingegen konnte die Konversion von einem klinisch isolierten Syndrom zur sicheren MS nicht verhindern.
Setzen Patienten > 50 Jahre mit nicht mehr aktiver MS ihre hochwirksame immunmodulatorische Therapie mit Natalizumab oder Fingolimod ab, erhöht sich das Risiko eines Schubs – ebenso wie bei jüngeren Patienten. Nahmen sie vorher eine B-Zell-depletierende Anti-CD20-Therapie wie Ocrelizumab oder Rituximab, war das Risiko hingegen nicht signifikant erhöht. Bei einem Teil der älteren Patienten ohne Krankheitsaktivität muss die hochwirksame Therapie also fortgesetzt werden.
Patienten mit NMOSD, die Inebilizumab erhalten, profitieren auch noch nach drei Jahren: Die Daten der finalen Auswertung der N-MOmentum-Studie zeigten einen anhaltenden und nachhaltigen klinischen Nutzen der Langzeitbehandlung.
„Definitiv eine der wichtigsten Studien zu MS der letzten Zeit“ ist Diener zufolge eine Untersuchung mit Biomarkern bei MS. Die Autoren konnten drei spezifische endophänotypische Immunsignaturen identifizieren. Einer der drei Endotypen spricht zum Beispiel nicht auf eine Interferon-Therapie an. Einzelparameter sind demnach nicht die Zukunft.
Man kann nicht einen oder zwei Marker nehmen. Man muss Signaturen nehmen.
Die McDonald-Kriterien sollen aktualisiert werden. Die neuen Kriterien sollen helfen, eine MS früher diagnostizieren und differenzialdiagnostisch besser abtrennen zu können. Künftig soll zudem die Therapie beim RIS beginnen.
Bewegungsstörungen
Die zweite bahnbrechende Arbeit betrifft Diener zufolge die neue Klassifikation der Parkinson-Krankheit, die Patienten bereits in der Prodromalphase erfassen soll. Beim Auftreten erster Symptome seien immerhin bereits 80% der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra zerstört.
Wollen wir das wissen, solange es keine krankheitsmodulierende Therapie gibt?
Eine Frage, die auch Diener nicht beantworten kann. Doch das frühe Erfassen sei auch wichtig für die Identifikation neuer Therapien.
Eine weitere Publikation, die den Neurologen „aus den Socken gehauen“ habe, beruht auf nur zwei Patienten mit REM-Schlafstörungen. Hier hatte NALL nicht nur einen positiven Einfluss auf den REM-Schlaf, sondern auch auf präklinische Symptome.
Ich habe noch nie erlebt, dass irgendjemand gezeigt hätte, dass diese Veränderungen im Gehirn beim präklinischen Parkinson durch irgendwelche Therapien besser werden.
Erste Studien zu NALL bei der Parkinson-Krankheit laufen jetzt an.
Parkinsonpatienten haben ein erhöhtes Suizidrisiko. Diese Kenntnis sei wichtig für den Kontrolltermin beim Neurologen. Zudem konnte gezeigt werden, dass eine kontinuierliche subkutane Levodopa-Gabe über eine Pumpe beim fortgeschrittenen M. Parkinson als Alternative zu einer Magensonde dienen kann.
Quelle
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen. Vortrag „Highlights der klinischen Neurologie: Neurology in Progress“. DGN Kongress 2024. 7. November 2024, Berlin.
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