In seinem Vortrag zu den Highlights der Neurologie im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) stellte Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen, relevante neue Studien aus den vergangenen zwölf Monaten vor – darunter auch zahlreiche Studien zu Kopfschmerzen und Migräne sowie zur Prävention und Therapie des Schlaganfalls.
Kopfschmerzen und Migräne
Es konnten einige Lebensstilfaktoren bei Kindern und Jugendlichen identifiziert werden, die mit einem Kopfschmerzrisiko assoziiert sind. Vor allen Faktoren wie Bildschirmzeit oder Bewegung sind gut zu beeinflussen.
Ubrogepant konnte in der Prodromalphase bei etwa einem Drittel der Migränepatienten die Attacken verhindern. Der CGRP-Rezeptor-Antagonist ist allerdings teuer.
Günstiger sind Triptane. Und sie wirken bei aktuten Migräneattacken am besten, wie eine Analyse von 10 Millionen Migräneattacken ergab. Am besten schnitt Eletriptan ab. Dieses Triptan wird in Deutschland allerdings praktisch nicht verordnet.
Auch in einer aktuellen Metaanalyse war Eletriptan am wirksamsten. Die Gepante Rimegepant oder Ubrogepant zeigten sich weniger wirksam.
Wenn Sie Triptane verschreiben, verschreiben Sie Eletriptan, Sumatriptan oder Rizatriptan.
In einer Umfrage unter 600 Hausärzten hatte Diener zufolge allerdings nur die Hälfte der Teilnehmer im vergangenen Jahr ein Rezept für Triptane ausgestellt. 30% wussten nicht, dass es Triptane gibt.
Triptan-Nonresponder gibt es praktisch nicht. Das ergab eine Auswertung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Den Daten zufolge wirkte nach einem Switch in der Regel spätestens das dritte Triptan.
In einer kleinen Proof-of-Concept-Studie war ein Antikörper gegen PACAP (LuAG09222) in der Migräneprophylaxe wirksam und gut verträglich. Nun läuft eine größere Studie. Die Hoffnung wäre, dass das Konzept bei CGRP-Nonrespondern funktioniert, da ein anderer biologischer Mechanismus zugrunde liegt.
Da kommt was Neues, Aufregendes auf uns zu.
Außerdem konnte gezeigt werden, dass sich eine komorbide Depression bessert, wenn Migränepatienten mit monoklonalen Antikörpern wie Erenumab und Fremanezumab behandelt wurden. Hier stelle sich Diener zufolge mal wieder die Frage, was Henne und was Ei sei.
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Schlaganfall
Primärprävention
Ist es sinnvoll, Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern zu antikoagulieren? In der ARTESIA-Studie sank unter Apixaban zwar die Schlaganfallrate, es traten aber mehr Blutungen auf als unter Acetylsalicylsäure (ASS). Die Entscheidung, ob DOAK oder nicht sollte hier also unter Abwägung von Nutzen und Risiko individuell erfolgen.
Dafür zeigte sich Apixaban dem Faktor-XIa-Hemmer Asundexian in der OCEANIC-AF-Studie bei Vorhofflimmern überlegen. Die Studie wurde abgebrochen.
Therapie des akuten Schlaganfalls
Bei Patienten mit leichtem Schlaganfall zeigte sich eine systemische Thrombolyse nicht wirksam und erhöhte das Blutungsrisiko.
Bei großen ischämischen Schlaganfällen konnte in der TENSION-Studie eine eindeutige Überlegenheit der Thrombektomie gezeigt werden. Damit gibt es Diener zufolge inzwischen sechs positive Studien.
Der Nutzen einer Thrombolyse vor der Thrombektomie bei akuten ischämischen Schlaganfällen nimmt mit der Zeit ab. Einer Metaanalyse aus sechs Studien zufolge ist das optimale Zeitfenster bis 2:20 Stunden nach dem Ereignis. Nach 3:14 Stunden besteht kein Benefit mehr. Das sei eine wichtige Information für Stroke Units.
Auch zum Schlaganfall gab es viele Negativstudien. So war die Kombination aus Thrombolyse plus Argatroban oder Eptifibatid ohne zusätzlichen Nutzen, aber mit erhöhter Mortalität verbunden.
Das erschüttert mich jedes Mal wieder. Seit 20 Jahren versuchen diese Menschen […], die Akuttherapie zu optimieren, indem sie zur Thrombolyse immer irgendwas drauf packen. […] Wenn etwas […] bei sechs Studien nicht funktioniert hat, warum muss man jetzt die siebte Studie machen?
Eine prähospitale Blutdrucksenkung beim akuten Schlaganfall hat ebenso keine Auswirkungen auf den funktionellen Outcome. Alle Studien zu dem Thema seien negativ, so Diener. Es gäbe keine wissenschaftliche Evidenz, den Blutzucker zu senken.
Keine Vorteile beim ischämischen Schlaganfall zeigten außerdem
- die Therapie der Hyperglykämie mit Exenatid
- eine Senkung der Temperatur
- die Vorbeugung von Fieber oder Infektionen
Wir können nicht ausschließen, dass ein Bündel dieser Maßnahmen kombiniert möglicherweise einen Nutzen hat, aber für die einzelnen Maßnahmen ist es bisher nicht überzeugend wissenschaftlich gelungen, einen Benefit zu zeigen.
Bei mittelschweren Schlaganfällen war die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) mit Clopidogrel plus ASS wirksam, wie eine chinesische Studie zeigte.
Bei embolischem Schlaganfall mit nicht bestimmter Emboliequelle (ESUS) mit Prädiktoren für Vorhofflimmern war Apixaban in der ATTICUS-Studie nicht wirksamer als ASS. Damit gebe es nun beim ESUS vier negative Studien mit direkten oralen Antikoagulanzien.
Beim kryptogenen Schlaganfall und atrialer Kardiopathie war Apixaban in der ARCADIA-Studie ebenfalls nicht wirksamer als ASS.
Aspirin ist schwer zu schlagen.
Sekundärprävention und Blutungen
Bisher gab es drei negative Studien zum Stenting von symptomatischen intrakraniellen Stenosen. In einer chinesischen Studie war eine Ballondilatation ohne Stenting besser. Dies müsse aber mit einem europäischen Patientenkollektiv verifiziert werden.
Als Durchbruch bezeichnete Diener eine Studie zur minimalinvasiven operativen Therapie bei intrakraniellen Blutungen mit 30 bis 80 ml. Es handele sich um die erste randomisierte Studie, die einen eindeutigen Benefit eines neurochirurgischen Eingriffs bei lobären Blutungen im Gehirn gegenüber einem „best medical treatment“ zeige.
Im klinischen Alltag wichtig sei zudem das Wissen, dass das Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Gabe von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und oraler Antikoagulanzien erhöhe.
SSRI sind als Nebenwirkung auch Thrombozytenfunktionshemmer.
Bei Faktor-Xa-assoziierter intrazerebraler Blutung zeigte sich Andexanet alfa bei 90% der Apixaban- oder Rivaroxaban-Patienten wirksam. Es traten aber vermehrt thrombotische Ereignisse auf, v.a. ischämische Insulte.
Ein Blick über den Tellerrand: Die Zukunft der GLP-1- und GIP-Agonisten
Die Zukunft der GLP-1- und GIP-Agonisten wird weit über die etablierten Indikationen Diabetes mellitus und Adipositas hinausgehen, da ist sich Diener sicher. Inzwischen laufen zahlreiche Studien. Wirksam zeigten sie sich beim Schlaf-Apnoe-Syndrom. Aber auch für M. Parkinson und M. Alzheimer gibt es erste optimistisch stimmende Daten. Außerdem laufen gerade Studien bei Niereninsuffizienz, bei Fettleber, zur Schlaganfallprävention, bei Alkoholübergebrauch sowie Nikotin-, Opioid- und Kokainkonsum.
Das ist wie Aspirin vor 100 Jahren. Das hilft gegen alles.
Einige der laufenden Sudien hierzu hat Prof. Diener in seinem Editorial der Arzneimitteltherapie 6/2024 zusammengefasst.
Quelle
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen. Vortrag „Highlights der klinischen Neurologie: Neurology in Progress“. DGN Kongress 2024. 7. November 2024, Berlin.
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