In den letzten Jahren ist die Aufmerksamkeit für Adipositas-Medikamente sowohl medial als auch in Fachkreisen enorm gestiegen. Aktuell sind fünf Arzneimittel zur Gewichtskontrolle zugelassen – weitere sind in der Pipeline.
Therapieziele
Die Adipositas ist eine chronische Erkrankung, definiert durch einen Body-Mass-Index (BMI) ≥ 30, die mit erheblichen gesundheitlichen Risiken einhergeht. Neben Anpassungen des Lebensstils oder bariatrischen Operationen wird Adipositas vermehrt medikamentös behandelt. Ziele der medikamentösen Therapie liegen in der Prävention bzw. Remission verschiedener Adipositas-assoziierter Erkrankungen, darunter Diabetes, Hypertonie, Hyperglykämie, Arthrose oder auch das polyzystische Ovarialsyndrom. In einer Sitzung des 130. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin erläuterte Prof. Dr. Christian Rust, München, derzeitige medikamentöse Ansätze und ging zusätzlich auf mögliche Neuzulassungen ein.
Von Orlistat bis Tirzepatid: Derzeitige Zulassungen
Aktuell sind in Europa fünf Arzneimittel zur medikamentösen Behandlung der Adipositas zugelassen:
- Orlistat 120 mg (Xenical®), Zulassung: 2012
- Bupropion/Naltrexon 78/7,2 mg (Mysimba®), Zulassung: 2015
- Liraglutid 3 mg (Saxenda®), Zulassung: 2015
- Semaglutid 2,4 mg (Wegovy®), Zulassung: 2022
- Tirzepatid 5–15 mg (Mounjaro®), Zulassung: 2023
Orlistat
Der intestinale Lipasehemmer inhibiert die Fettverdauung im Magen und oberen Dünndarm. Bei einer Dosis von 120 mg liegt die maximale Reduktion der Fettverdauung bei etwa 30%. Orlistat sollte nur in ärztlicher Begleitung verwendet werden. Mögliche Nebenwirkungen sind Durchfall, Fettstuhl oder Blähungen. Basierend auf den Studiendaten liegt die Gewichtsreduktion bei einer Einnahmedauer von über einem Jahr etwa 2,9% über Placebo. Rust erklärt die Therapie mit Orlistat bei Adipositas daher als wenig sinnvoll.
Bupropion/Naltrexon
Dieses Arzneimittel basiert auf einer Hemmung des µ-Opioid-Rezeptors (Naltrexon) und einer Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin und Dopamin (Bupropion). Der genau Wirkungsmechanismus zur Gewichtskontrolle bei Adipositas bleibt jedoch unklar. Laut Studiendaten liegt die Gewichtsreduktion bei einer Einnahme über 28 Wochen etwa 4% über Placebo. Die Einnahme geht mit einigen Nebenwirkungen, darunter Übelkeit, Verstopfung oder auch Schlaflosigkeit einher. Obwohl die Zulassung von Bupropion/Naltrexon noch gültig ist, ist das Arzneimittel in Deutschland aktuell nicht mehr erhältlich. Auch hier geht Rust daher nicht von einer sinnvollen medikamentösen Option aus.
Liraglutid
Eine höhere Relevanz sieht Rust in Inkretin-Analoga wie Liraglutid. Die Inkretine GLP-1 und GIP werden nach Nahrungsaufnahme im Dünndarm freigesetzt. Die Effekte liegen unter anderem in einer Reduktion des Hungergefühls und einer Stimulation der Insulin-Ausschüttung. Die Halbwertszeit des natürlich vorkommenden GLP-1 liegt bei etwa zwei Minuten. Liraglutid hingegen ist ein langwirksamer GLP-1-Rezeptoragonist. Bei einer einmal täglichen Gabe von 3 mg liegt die Gewichtsreduktion 5,4% über Placebo. Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen oder auch Durchfall.
Semaglutid
Im Gegensatz zu vorherigen Therapien ist der GLP-1-Rezeptoragonist Semaglutid lediglich in einer einmaligen wöchentlichen Dosis von 2,4 mg anzuwenden. Die Gewichtsreduktion lag in Studien 12,6% über Placebo. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, wird eine Dosiseskalation empfohlen. Studienergebnisse zeigen jedoch auch, dass ein Absetzen der Semaglutid-Therapie mit einer erneuten Gewichtszunahme einhergeht. Darüber hinaus steigt nach Beendigung der Therapie auch das kardiovaskuläre Risiko wieder an.
Tirzepatid
Tirzepatid ist der erste duale GIP- und GLP-1-Rezeptoragonist. Nebenwirkungen ähneln denen der Semaglutid-Therapie. Es wird jedoch ein etwas geringeres Auftreten von Übelkeit vermutet, so Rust. Die Gewichtsreduktion unter Tirzepatid lag in Studien etwa 17% über Placebo.
Was ist in der Pipeline?
Orales Semaglutid
Für die Therapie von Diabetes mellitus Typ 2 ist orales Semaglutid bereits zugelassen. Auch für die Adipositas-Therapie rechnet Rust zukünftig mit einer EU-Zulassung. Orales Semaglutid muss aufgrund seiner geringen Bioverfügbarkeit in einer deutlich höheren Dosis nüchtern vor den Mahlzeiten eingenommen werden. Dabei sei die Wirksamkeit von 50 mg Semaglutid täglich, oral vergleichbar mit einer subkutanen wöchentlichen Dosis von 2,4 mg, so Rust.
Retatrutid
In der Entwicklung ist außerdem der Triple-Hormon-Rezeptoragonist Retatrutid, der neben GLP-1 und GIP-Rezeptoren auch Glucagon-Rezeptoren aktiviert. In einer Phase-II-Studie lag die Gewichtsreduktion bei Einnahme von Retatrutid in der höchsten Dosis 22,1% über Placebo.
Multimodale Behandlungsprogramme nutzen
Insbesondere die neu zugelassenen Arzneimittel Semaglutid und Tirzepatid können zu einer hochsignifikanten und anhaltenden Gewichtsreduktion führen. Nachteilig ist jedoch, dass die Therapie für diese Ergebnisse wohl dauerhaft erfolgen muss. So führte ein Absetzen einer Semaglutid-Therapie beispielsweise zu einer erneuten Gewichtszunahme und Zunahme des kardiovaskulären Risikos. Auch die Nebenwirkungen der Therapien bleiben nicht unerheblich. Weiterhin sind Langzeiteffekte noch ungeklärt. Nicht zuletzt geht eine Therapie mit den neuen Wirkstoffen mit hohen Kosten, insbesondere bei einer Dauertherapie, einher. Für die Semaglutid-Therapie liegen die Kosten beispielsweise bei 300 Euro/Monat, die aktuell nicht erstattungsfähig sind.
Langfristig plädiert Rust daher für eine multimodale Therapie, wobei die Basistherapie in der Ernährungsumstellung, körperlichen Aktivität, Beratung sowie Verhaltenstherapie liegen sollte. Folgen können dann medikamentöse Therapien und bei hohem BMI auch bariatrische Operationen.
Quelle
Prof. Dr. Christian Rust, München. Medikamentöse Therapie der Adipositas. 130. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Online 13. April 2024.
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