Insulintherapien, die nur einmal wöchentlich eine Injektion erfordern, sind noch relativ neu in der Behandlung des Diabetes mellitus. Wie funktioniert die Anwendung in der Praxis?
Verzögerte Freisetzung im Gewebe
Zur Bedeutung unterschiedlicher Insulinkonzentrationen und aktuellen Entwicklungen auf dem Markt der Wocheninsuline referierte Prof. Dr. Monika Kellerer, Stuttgart, im Rahmen des 33. Web-Diabetes Tages, einer gemeinsamen Veranstaltung der Diabetes Akademie Bad Mergentheim und der LAK Baden-Württemberg.
Das erste „Langzeitinsulin“ war das NPH(Neutral Protamin Hagedorn)-Insulin mit einer Verbindung mit Protamin. Es ist seit den 60er-Jahren als einmal tägliches Basalinsulin zur Abdeckung des nahrungsunabhängigen Insulin-Grundbedarfs im Einsatz. Moderne Wocheninsuline wirken prinzipiell genauso wie die Alternative für die tägliche Injektion. Die abgegebene Insulinmenge über 24 Stunden ist die gleiche – mit dem Unterschied des Spritzenintervalls.
Denn moderne Basalinsuline erreichen eine längere Wirkdauer, sie wirken langanhaltend und gleichmäßiger. Darüber hinaus ist ihr besseres pharmakokinetisches Profil mit einem flacheren Wirkprofil ohne allzu hohe Wirkgipfel vorteilhaft. Das derzeit am längsten wirksame Basalinsulinanalogon und das erste sogenannte Wocheninsulin ist Insulin icodec (Awiqli®), seit September 2024 in Deutschland verfügbar. Das Insulinmolekül ist hier an eine Fettsäurekette mit 20 Fettsäuren angehängt und bindet an Serumalbumin. Es fungiert als Depot für eine langsame Freisetzung aus Blut und Gewebe und besitzt eine Halbwertszeit von etwa 196 Stunden, also rund acht Tagen. Es kommt in der Regel im Rahmen einer Basis-Bolus-Therapie zum Einsatz.
Vergleichbar mit täglicher Dosis
Für die Effektivität im Hinblick auf die HbA1C-Senkung ergaben sich keine relevanten Unterschiede zur einmal täglichen Insulingabe, das zeigte das ONWARDS-Studienprogramm für Insulin icodec. Gleiches galt für die Hypoglykämierate bei sportlicher Betätigung und für die Dauer eingetretener Hypoglykämien. Auch für spezielle Patientengruppen wie ältere Menschen, Kinder und Jugendliche sowie Personen mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen sind keine Dosisanpassungen angezeigt. Allerdings wurden bei Typ-1-Diabetikern insgesamt höhere Hypoglykämieraten beobachtet, was mehr Studien für diese Patientengruppe erforderlich macht.
Der Mechanismus der Wirkungsverzögerung wurde bei einigen Produkten weiterentwickelt. So werden auch bei den Insulinen detemir und degludec Fettsäureketten mit bis zu 20 Fettsäuren angehängt, die an körpereigenes Albumin binden und zunächst keine glucosesenkende Wirkung im Körper haben. Hierbei gilt: Je länger die Fettsäurekette, desto stärker ist die Bindung an das Albumin. Erst wenn das Insulin nach und nach dissoziiert, tritt die Wirkung für einen längeren Zeitraum ein.
Zunehmend höhere Konzentrationen
Der bisherige Standard für Insulinpens und -patronen war die U100-Konzentration, also 100 Einheiten Insulin in 1 ml Flüssigkeit. Heutzutage sind Insulinkonzentrationen von bis zu U700, beispielsweise bei Insulin icodec, keine Ausnahme mehr, beschrieb die Expertin.
Dabei verändern diese nicht den Wirkungsmechanismus an sich. Der Trend zu höher konzentrierten Insulinen ist begründet in anderen Vorteilen: Für Diabetiker mit einem hohen Insulinbedarf ergibt sich ein deutlich niedrigeres Injektionsvolumen. Außerdem sind kleinere Patronen und weniger Verbrauchsmaterial nötig. Es entsteht also weniger Müll und die Versorgungslage kann bei Lieferengpässen verbessert sein.
Sonderfall glargin
Insulin glargin ist eine Besonderheit: Es kommt als klare Flüssigkeit in Form von gelöstem Insulin in einem pH4-Milieu daher. Gelangt es unter die Haut ins Gewebe mit pH7, entsteht ein Präzipitat, das sich langsam löst. Anders als bei allen anderen Basalinsulinen bewirkt Insulin glargin in der höheren U300-Konzentration (Toujeo®) auch eine veränderte Wirkung, nämlich eine stärkere und längere als in der U100-Variante (Lantus®). Von praktischer Bedeutung ist hierbei das reduzierte Risiko für nächtliche Hypoglykämien bei der höheren Insulinkonzentration.
Weitere Insuline in der Pipeline
Es ist viel los in der Forschung rund um die Wocheninsuline. Zahlreiche Studienprogramme zu verschiedenen Präparaten laufen derzeit. Vielversprechend und bereits im Zulassungsprogramm ist Insulin efsitora. Dabei handelt es sich um ein stark verändertes Insulinmolekül mit nur einer Insulinkette und einer humanen IgG2-Fc-Domäne. Es verspricht eine Halbwertszeit von bis zu 17 Tagen und zeigte bislang bei Diabetes mellitus Typ 2 gute Effektivität und Sicherheit.
Trotz aller Weiterentwicklungen auf dem Feld der Insulintherapie bekräftigte Kellerer, dass nach wie vor der Einsatz von GLP-1-Rezeptoragonisten die Therapie der ersten Wahl ist. Die Behandlung mit Insulin sollte möglichst spät einsetzen, vielmehr sei im Krankheitsverlauf diese Option oft irgendwann notwendig. Genau für diese Anwendung seien die Weiterentwicklungen wichtig.
Starten, beenden, vergessen: Praktische Anwendung
Der verzögerte Wirkeintritt von Wocheninsulinen bedingt logischerweise eine gewisse Zeit bis zur Aufsättigung, in der Regel etwa drei bis vier Wochen, also vier Injektionen, bis zum Steady State bei Typ-2-Diabetikern. Bei Patienten, für die diese Zeitspanne zu lang ist, kann es laut Kellerer sinnvoll sein, bei der ersten Injektion etwa eine dreifache Dosis zu verabreichen.
Bei Diabetikern, die bisher orale Antidiabetika und kein Insulin anwenden, erfolgt der Wocheninsulin-Start mit 70 Einheiten Insulin icodec, was 10 Einheiten Basalinsulin entspricht. In Woche 2 geht es weiter mit 70 Einheiten als Wochendosis, gegebenenfalls je nach Blutzuckerwert wöchentlich um 20 Einheiten auftitriert. Soll die Umstellung von einem herkömmlichen täglichen Basalinsulin ausgehend erfolgen, wird eine einmalige Aufsättigungsdosis von der siebenfachen Gesamttagesdosis plus 50% empfohlen, bei ursprünglich 20 Einheiten täglich also insgesamt 210 Einheiten Insulin icodec. Hintergrund: Die 140 Einheiten als Gesamttagesdosis erreichen aufgrund der Wirkverzögerung noch nicht direkt den gewünschten Effekt, sodass noch einmal eine Zugabe gegeben werden soll.
Und wieder zurück
Patienten, die vom Wocheninsulin wieder zurück auf tägliches Basalinsulin umstellen, sollten zunächst eine Woche mit der Insulingabe komplett pausieren. Anschließend und unter genauer Beobachtung der Nüchternglucosewerte kann in Woche 2 wieder mit der täglichen Gabe gestartet werden, eventuell anfangs mit einer halben Tagesdosis. Meist ist nach acht bis neun Tagen der ursprüngliche Rhythmus wieder erreicht, so die Referentin.
Versäumt ein Patient die wöchentliche Gabe am vorgesehenen Tag, ist diese schnellstmöglich nachzuholen. Sofern sie innerhalb von drei bis vier Tagen erfolgt, kann auch der ursprüngliche Wochentag beibehalten werden. Erfolgt die verspätete Injektion erst nach fünf oder mehr Tagen, sollte die nächste Dosis erst nach exakt einer Woche folgen. Strebt der Patient seinen ursprünglichen Injektionstag wieder als Ziel an, kann er die Gabe in den kommenden Wochen allmählich Tag für Tag versetzen.
Aus Sicht der Expertin wäre grundsätzlich eine gut erkennbare Hervorhebung für Wocheninsuline im Medikationsplan wünschenswert. Denn noch ist die Anwendung nicht allzu weit verbreitet und sowohl (Klinik-)Ärzte als auch Pflegekräfte können im Umgang mit den Anwendern von deutlichen Hinweisen profitieren.
Quelle
Prof. Dr. Monika Kellerer, Stuttgart. U 100 – U 200 – U 700 – Zur Bedeutung unterschiedlicher Insulinkonzentrationen. Gemeinsame Veranstaltung der Diabetes Akademie Bad Mergentheim und der LAK Baden-Württemberg – Update 2025 am 15.03.2025.
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