Mehr als 20 Millionen Menschen in Deutschland haben Bluthochdruck und die Prävalenz steigt. Helfen Lebensstilmodifikationen und Standard-Antihypertensiva nicht weiter, liegt möglicherweise eine therapieresistente Hypertonie vor. Dann können eine erweiterte medikamentöse Therapie oder ein neues nichtmedikamentöses Verfahren eine Option sein.
Risikofaktor Hypertonie
Anhaltender Bluthochdruck (Hypertonie) belastet die Gefäße und gilt als einer der wichtigsten Risikofaktoren für Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz. Lebensstilfaktoren wie Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel, Stress und zu hoher Salz- und Alkoholkonsum erhöhen das Hypertonierisiko. Außerdem können bestimmte Erkrankungen, darunter Nierenerkrankungen und Schlafapnoe, oder Arzneimittel wie nicht-steroidale Antirheumatika eine Hypertonie begünstigen.
Kann mit einer Lebensstiländerung keine ausreichende Senkung erreicht werden, wird ab Werten von 140/90 mmHg eine medikamentöse Therapie empfohlen (PDF). Sie besteht in der Regel aus einer Kombination mehrerer Arzneimittel aus den Gruppen der Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB), Angiotensin-Konversionsenzym-Inhibitoren (ACE-Hemmer), Calciumkanalblocker, Thiazide bzw. thiazidartigen Diuretika und Betablocker.
Was tun bei Therapieresistenz?
Lässt sich der Zielblutdruck trotz tolerierter maximaler Dosierung von drei Antihypertensiva (vorzugsweise RAS-Blocker, Calciumkanalblocker, thiazidartiges Diuretikum) nicht erreichen, spricht man von therapieresistenter Hypertonie. Bisher ging man davon, dass etwa jeder zehnte Bluthochdruck-Patient betroffen ist. Neueren Daten zufolge, etwa aus der PRECISION-Studie, liegt jedoch wahrscheinlich nur bei 5% der Bluthochdruck-Patienten eine echte Therapieresistenz vor.
Diese Patienten können zusätzlich zur Standardtherapie entweder Spironolacton (oder einen anderen Mineralcorticoidrezeptor-Antagonisten), einen Betablocker bzw. Alpha-1-Blocker oder eine zentral wirksame Substanz erhalten. Für Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) >40 ml/min/1,73m² steht zudem seit einiger Zeit die renale Denervation als nichtmedikamentöse Option zur Verfügung.
Renale Denervation als neue nichtmedikamentöse Option
Die renale Denervation soll die Bildung blutdrucksteigernder Hormone verringern. Bei diesem minimalinvasiven Verfahren werden spezielle Katheter zu den Nierenarterien geführt und die efferenten und afferenten Nervenbahnen mittels Radiofrequenzenergie (Symplicity Spyral) oder Ultraschall (Ballon-basiertes Paradise-System) moduliert.
Die Wirksamkeit dieser beiden Devices konnte in mehreren Placebo-kontrollierten Studien nachgewiesen werden. Prof. Dr. Felix Mahfoud, Homburg/Saar, stellte das Verfahren im Rahmen der Fachpressekonferenz der diesjährigen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) vor. Innerhalb von drei Jahren stieg der Anteil der Patienten mit einem Blutdruck <140 mmHg von 13% auf 39%. Gleichzeitig konnte die Zahl der Medikamentenklassen pro Patient leicht reduziert werden.
Die wichtigsten Erkenntnisse aus den Studien sind, dass die renale Denervation bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit unkontrollierter resistenter Hypertonie eingesetzt werden kann. Die Leitlinien empfehlen folgende Kriterien zur Patientenauswahl: Praxisblutdruck ≥140/≥90 mmHg; 24-Stunden ambulanter systolischer Blutdruck ≥130 mmHg oder systolischer Blutdruck tagsüber ≥135 mmHg; Behandlung mit ≥3 Antihypertensiva und eGFR ≥40 ml/min/1,73 m² oder wenn nachgewiesen Medikamentenunverträglichkeiten vorliegen.
In den USA wurde das Verfahren im Herbst 2023 zugelassen. In europäischen Leitlinien wird die Methode mittlerweile ebenfalls empfohlen, auch wenn die Kostenträger und Krankenkassen noch zurückhaltend bei der Übernahme dieser Methode in den Leistungskatalog sind.
Aprocitentan als neue medikamentöse Option
Im April 2024 sprach der Ausschuss für Humanarzneimittel CHMP der EMA eine Zulassungsempfehlung für Aprocitentan in Kombination mit mindestens drei Antihypertensiva aus. In den USA ist der Endothelin-Rezeptorantagonist bereits zugelassen. Damit steht demnächst ein neues Arzneimittel für Patienten mit therapieresistenter Hypertonie zur Verfügung – das erste neue Antihypertensivum seit 20 Jahren, wie Prof. Dr. Reinhold Kreutz, Berlin, auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin betonte.
In der PRECISION-Studie konnte der Blutdruck unter Aprocitentan gegenüber Placebo nach vier Wochen um 3,8 mmHg gesenkt werden. Der Effekt blieb auch nach 40 Wochen bestehen. Aprocitentan wurde gut vertragen. Häufigste Nebenwirkungen waren Ödeme oder Wasserretention.
Medikamentös oder nichtmedikamentös behandeln?
Ob bei einer echten Therapieresistenz eher eine medikamentöse oder eine nichtmedikamentöse Therapie infrage komme, sollten Behandler und Patient gemeinsam entscheiden. Darauf wies auch Mahfoud in seinem Vortrag hin.
Quellen
- Felix Mahfoud, Homburg/Saar, Interventionelle Hochdrucktherapie: Empfehlungen nach Studien und erfolgter Zulassung, Vortrag im Rahmen der Fachpressekonferenz der 90. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) am 4. April 2024, Mannheim.
- Reinhold Kreutz, Berlin, Schwer einzustellende Hypertonie, Vortrag auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) am 13. April 2024, Wiesbaden.
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