HPV-Update: weniger Screening, mehr Impfung

Nahezu immer ist Gebärmutterhalskrebs mit einer vorangegangenen persistierenden zervikalen Infektion mit HPV assoziiert – mit einem onkogenen Typ des humanen Papillomvirus. Neben der HPV-Impfung spielt die Sekundärprävention mittels Screening eine wichtige Rolle in der Krebsvorbeugung. Doch soll das Screening mittels zytologischer Untersuchung oder HPV-Test erfolgen? Dass ein negativer primärer HPV-Test sicherer sein kann als eine negative Zytologie, zeigte die HPV FOCAL Studie aus Kanada.

HPV-Test versus Zytologie

Früh erkannt, lassen sich zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN) in den meisten Fällen entfernen, bevor ein Zervixkarzinom entsteht. Die Gebärmutterhalskrebs-Früherkennungsuntersuchung ist damit unter all den Krebs-„Vorsorgeuntersuchungen“ die einzige echte Vorsorge-Untersuchung. Das Gebärmutterhalskrebs-Screening mittels zytologischer Untersuchung (Pap-Abstrich) ist kaum noch wegzudenken aus der gynäkologischen Praxis.

Schon seit Jahren ist im Gespräch, das Gebärmutterhalskrebs-Früherkennungsprogramm umzuorganisieren: Frauen ab 35 Jahren soll statt einer jährlichen zytologischen Untersuchung alle drei Jahre eine Kombinationsuntersuchung angeboten werden, bestehend aus einem HPV-Test und einer zytologischen Untersuchung.

Zunächst für 2016 angepeilt, ist nun nicht vor Ende 2018 mit der Änderung zu rechnen. Der G-BA schrieb in seinem Geschäftsbericht 2016 (PDF), dass die Verzögerung der „Komplexität der inhaltlichen und organisatorischen Ausgestaltung des Zervixkarzinom-Screenings“ geschuldet ist.

Studien zur Zytologie-versus-HPV-Test-Thematik gibt es viele. Dass ein HPV-Test auch als primäres Untersuchungstool eine gute Vorhersagekraft hat, zeigt die im Juni 2018 im JAMA publizierte HPV FOCAL Studie von Ogilvie et al.

Randomisierte kanadische Studie: HPV-Test hat gute Vorhersagekraft

19009 Frauen erhielten randomisiert entweder einen HPV-Test (n = 9552, Interventionsgruppe) oder eine zytologische Untersuchung (Liquid-based cytology [LBC], n = 9457, Kontrollgruppe). War der Test positiv, erfolgte eine Kolposkopie.
War der HPV-Test negativ, erfolgte ein weiterer HPV-Test nach 48 Monaten. In der Kontrollgruppe erfolgte eine erneute zytologische Untersuchung nach 24 Monaten und nach 48 Monaten. Am Ende der 48 Monate wurden bei allen Studienteilnehmerinnen beide Tests durchgeführt.

Das Hauptergebnis: Frauen, die nach einem primären Screening mit einem HPV-Test HPV-negativ waren, hatten eine signifikant niedrigere Wahrscheinlichkeit, nach 48 Monaten eine zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN) von Grad 3 oder schlechter (CIN3 +) zu haben als Frauen, die anfangs eine negative zytologische Untersuchung gehabt hatten (2,3 von 1000 versus 5,5 von 1000 Frauen, relatives Risiko 0,42).

In der ersten Screening-Runde hatte man mit dem HPV-Test noch signifikant mehr CIN3+-Läsionen entdeckt als mit dem Pap-Abstrich.

Ein ähnliches Ergebnis ergab sich für CIN2 (sekundärer Endpunkt).

Hintergrundinfos zur HPV FOCAL Studie

Die Studienteilnehmerinnen waren 25 bis 65 Jahre alt und wurden von 2008 bis 2012 in die Studie eingeschlossen. Sie durften in den vorangegangen fünf Jahren keine höhergradigen Dysplasien (CIN2 oder schlechter) gehabt haben. Ausgeschlossen waren außerdem Frauen mit invasivem Gebärmutterhalskrebs in der Vorgeschichte oder mit Hysterektomie. Das Follow-up ging bis Ende 2016 (ISRCTN79347302). Ein weiterer Studien-Arm, bei denen die Frauen zunächst einen HPV-Test erhielten, dann aber früher zur Nachuntersuchung einbestellt wurden, war nicht Gegenstand der jetzigen Publikation.

Offene Fragen

Offen ist, ob mit diesem Vorgehen langfristig weniger Frauen ein Zervixkarzinom entwickeln werden. Längst nicht jede Infektion oder Dysplasie führt zu einem Zervixkarzinom. Ein Wechsel vom klassischen Pap-Abstrich hin zum HPV-Test könnte dazu führen, dass mehr (möglicherweise unnötige) Folgeuntersuchen durchgeführt werden. Auch für konkrete Aussagen zur Kosteneffektivität seien weitere Studien nötig, betonten die Autoren.

Seit Sommer 2018: HPV-Impfung auch für Jungen

Bei der HPV-Impfung hat sich in der letzten Zeit auch einiges geändert. Gerade hat die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut STIKO die Impfung auch für Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren empfohlen.

Gängige Fragen zur HPV-Infektion und zur Impfung beantwortet das Robert Koch-Institut auf seinen Internetseiten in einem FAQ.

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