Ein erhöhtes Risiko für Atherosklerose wird nach wie vor meist anhand des LDL-Cholesterins bewertet und entsprechend mit Statinen behandelt. Eine Metaanalyse unterstreicht erneut die Bedeutung von Lipoprotein(a).
Ein zweiter relevanter Risikofaktor
Der Lipoprotein(a) (Lp[a])-Spiegel ist unabhängig vom Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) mit atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) assoziiert, das bestätigte eine Metaanalyse aus sechs Placebo-kontrollierten Studien (4D, 4S, CARDS, JUPITER, LIPID und MIRACL) mit 27.658 Teilnehmern. Die Untersuchung sollte die Rolle von LDL-C- und Lp(a)-Werten in Bezug auf das Risiko einer kardiovaskulären atherosklerotischen Erkrankung näher beleuchten. Berücksichtigt wurden dabei koronare Herzkrankheit, Schlaganfall oder ein Eingriff zur Revaskularisation.
Hohes Risiko trotz gesenkter LDL-Werte
In den Placebo-Gruppen zeigte sich eine Assoziation mit dem kardiovaskulären Risiko sowohl mit dem Ausgangs-LDL-C-Wert als auch mit dem Ausgangs-Lp(a)-Wert als signifikant. Dagegen ergab sich bei den Statin-Anwendern nur für den Lp(a)-Wert eine signifikante Assoziation. Im Mittel erreichten diese Teilnehmer eine LDL-C-Senkung um 54,1 bis 119,9 mg/dl und damit einer medianen Abnahme zwischen 30,4 % und 48,5 % durch die Statintherapie. Auch bei Patienten mit LDL-C-Werten unter 77 mg/dl im Therapieverlauf bestand bei hohem Lp(a) (> 50 mg/dl) ein um fast 40% erhöhtes Atheroskleroserisiko.
Zukünftig beides messen und therapieren?
Diese Analyse bestätigt noch einmal ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko bei erhöhten Lp(a)-Werten, und das kontinuierlich und unabhängig vom LDL-C. Selbst eine gelungene LDL-C-Senkung kann offenbar diese Gefahr nicht ausreichend eindämmen. Das höchste Risiko besteht demnach, wenn beide, Lp(a) und LDL-C, erhöht sind. Auch die Deutsche Herzstiftung macht seit 2022 auf den häufig unbeachteten Risikofaktor aufmerksam.
Diese Ergebnisse weisen deutlich darauf hin, dass die Lp(a)- und LDL-C-Spiegel unabhängig und additiv relevant für das Herz-Kreislauf-Risiko sind. Beide Werte sind laut Studienautoren therapeutisch relevant als Zielgrößen für eine angestrebte Risikoreduktion einzuordnen. Vor diesem Hintergrund reicht eine LDL-C-Senkung unter Umständen nicht vollständig aus, so sollte für ein vollständiges kardiovaskuläres Risikoassessment immer auch der Lp(a)-Wert Beachtung finden.
Therapeutisch lässt sich mit Lebensstilinterventionen wie Rauchstopp, Bewegung und die leitliniengerechte Behandlung von begleitender Hypertonie oder Diabetes mellitus nur wenig gegen hohe Lp(a)-Spiegel unternehmen. Eine optimale LDL-C-Senkung mit Statinen kann immerhin das lipidbezogene Risiko senken, wenn auch nicht Lp(a) direkt. PCSK9-Antikörper bringen als positiven Nebeneffekt zusätzlich zum LDL-C auch eine Lp(a)-Senkung um 20 bis 25 %, was allerdings in der Regel bei Personen mit hohen Werten nicht genügt. In Ausnahmefällen bleibt noch die Lipid-Apherese als Option mit einer zumindest kurzfristigen Senkung um etwa 60 bis 70 %.
Der Bedarf an neuen pharmakologischen Therapiemöglichkeiten ist also vorhanden und angesichts bisher fehlender wirksamer zugelassener Arzneimittel eröffnet sich ein vielversprechender Markt. In der Pipeline stehen beispielsweise das Antisense-Oligonukleotid-(ASO-)Medikament Pelacarsen, die small-interfering RNA (siRNA) Olpasiran, Zerlasiran und Lepodisiran sowie das oral wirksame Muvalaplin.
Quellen
Bhatia HS et al. Independence of Lipoprotein(a) and Low-Density Lipoprotein Cholesterol-Mediated Cardiovascular Risk: A Participant-Level Meta-Analysis. Circulation 2024. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069556.
Laufs U. Kardiovaskuläre Prävention: Neues zum Lipoprotein (a). Dtsch Arztebl 2024; 121(5): A-316 / B-284. https://www.aerzteblatt.de/archiv/237944/Kardiovaskulaere-Praevention-Neues-zum-Lipoprotein-(a) (Zugriff am 19.12.2024).
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