Nehmen Demenzpatienten Antipsychotika ein, besteht offenbar ein größeres Risiko für mehr unerwünschte Arzneimittelwirkungen als bisher kommuniziert. Einer britischen Studie zufolge treten Lungenentzündungen, akute Nierenschäden und weitere Nebenwirkungen mit einem relativ hohen Schadensrisiko auf, vor allem zu Beginn der Therapie.
Psychische Symptome der Demenz
Eine Demenzerkrankung hat neben den bekannten kognitiven Verlusten und physischen Funktionsstörungen oft Verhaltensauffälligkeiten und psychische Symptome zur Folge. Viele Patienten entwickeln Depressionen, Angststörungen oder Psychosen. Aus diesem Grund beinhaltet die Behandlung oft auch die Gabe von Antipsychotika. Unumstritten ist deren Einsatz nicht; das britische National Institute for Health and Care Excellence beispielsweise empfiehlt diese Mittel bei Demenz nur, wenn nichtmedikamentöse Methoden keinen Erfolg brachten oder die Gefahr besteht, sich selbst oder andere zu verletzen. Darüber hinaus, wenn Unruhe, Halluzinationen oder Wahnvorstellungen für die Patienten eine hohen Leidensdruck bedeuten. Treffen diese Situationen zu, sollen Antipsychotika auch dann nur in der niedrigsten wirksamen Dosis und möglichst kurz zum Einsatz kommen.
So sieht es auch die deutsche Alzheimer Forschung Initiative: Eine Verordnung sollte sich immer am tatsächlichen Nutzen für die Erkrankten und ihr direktes Umfeld orientieren. Eingeschränkt zugelassen für Demenzpatienten in Deutschland sind Risperidon und Haloperidol bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz – allerdings nur, wenn eine sehr starke Streitlust und Aggressivität bestehen. Weitere Wirkstoffe werden außerdem off Label eingesetzt.
Trotz Bedenken häufig verordnet
Trotz der deutlichen Empfehlungen für eine zurückhaltende Verschreibung sind Antipsychotika zur Behandlung von Verhaltens- und psychischen Symptomen der Demenz nach wie vor weit verbreitet, die Verschreibungszahlen haben in den letzten Jahren sogar zugenommen. Eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie aus England sollte das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch Antipsychotika bei fast 174.000 Demenzerkrankten ab 50 Jahren überprüfen. Das Hauptaugenmerk lag auf dem Auftreten von Schlaganfällen, venösen Thromboembolien inklusive tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien, Herzinfarkten, Herzinsuffizienzen, ventrikulären Arrhythmien, Frakturen, Lungenentzündungen und akutem Nierenversagen unter typischen und atypischen Antipsychotika.
Die Studienautoren ermittelten 544.203 Verschreibungen, davon 74,7 % für ein atypisches Antipsychotikum. Häufigster Wirkstoff war Risperidon mit 29,8 % aller Verordnungen, es folgten Quetiapin (28,7 %), Haloperidol (10,5 %) und Olanzapin (8,8 %).
Erste 90 Tage mit größtem Risiko
Insgesamt ergab sich ein erhöhtes Risiko für alle untersuchten Erkrankungen außer für die ventrikuläre Arrhythmie. Das relative und das absolute Risiko für eine Lungenentzündung war am höchsten: bei Antipsychotika-Einnahme doppelt so hoch wie ohne. Die Studienautoren beobachteten die größten Risiken innerhalb von 90 Tagen nach der Antipsychotika-Verschreibung, darunter für
- Lungenentzündung: Hazard Ratio [HR] 2,19; 95%-Konfidenzintervall (KI) 2,10–2,28
- Akutes Nierenversagen: HR 1,72; 95%-KI 1,61–1,84
- Venöse Thromboembolie: HR 1,62; 95%-KI 1,46–1,80
- Schlaganfall: HR 1,61; 95%-KI 1,52–1,71
- Fraktur: HR 1,43; 95%-KI 1,35–1,52
- Herzinfarkt: HR 1,28; 95%-K I1,15–1,42
- Herzinsuffizienz: HR 1,27; 95%-KI 1,18–1,37
Für fast alle Ergebnisse war das relative Risiko in den ersten sieben Tagen nach Verordnung am höchsten. Auch für andere untersuchte Zeiträume im Rahmen der Antipsychotikatherapie ergaben sich erhöhte Risiken für diese Ereignisse, etwa für die Zeit 180 Tage nach dem Absetzen.
In den ersten 90 Therapietagen gingen typische Antipsychotika mit einem höheren Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Knochenbrüche, Lungenentzündung und akutes Nierenversagen einher als atypische. Bezüglich venöser Thromboembolien oder Herzinfarkt gab es keine signifikanten Unterschiede. Auch zwischen Risperidon und Haloperidol ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Im Vergleich zu Quetiapin war Haloperidol jedoch mit einer signifikanten Risikoerhöhung für Schlaganfall, venöse Thromboembolien und Herzversagen verbunden.
Mehr Folgen als gedacht?
Die Mechanismen rund um den Zusammenhang zwischen Antipsychotika-Einnahme und den beschriebenen Folgen sind noch nicht vollständig verstanden. Dennoch existieren seit etwa 20 Jahren Sicherheitswarnungen bezüglich Antipsychotika bei Demenzpatienten wegen des erhöhten zerebralen Risikos. Hintergrund dafür sind Studien und Metaanalysen, die ein erhöhtes Schlaganfall- und Sterberisiko bei atypischen und typischen Antipsychotika ergaben. Seitdem versuchen die USA und Europa, unangemessene Verschreibungen bei Demenz-bedingten Verhaltens- und psychischen Symptomen einzudämmen. Insbesondere weil außerdem die Wirksamkeit von Antipsychotika bei der Behandlung von Demenzsymptomen Studien zufolge gering bis unklar ist.
Das Spektrum der Nebenwirkungen war in der aktuellen Studie sogar noch breiter als in den bisherigen Analysen und behördlichen Warnungen beschrieben. Die Autoren raten daher, die potenziellen Vorteile einer Antipsychotikatherapie gegen das Risiko schwerwiegender Schäden unter Berücksichtigung der vorliegenden Begleiterkrankungen und der Bedürfnisse der Patienten sorgfältig abzuwägen. Bei einer Verschreibung sollten die Behandlungspläne regelmäßig überprüft und eine Weiterbehandlung neu bewertet werden. Angesichts des höheren Risikos unerwünschter Ereignisse in den ersten Tagen nach Therapiestart sollten außerdem klinische Untersuchungen vor Behandlungsbeginn und klinische Überprüfungen kurz danach erfolgen. Die Anwendung sollte, wie in den offiziellen Empfehlungen beschrieben, auch aus Sicht der Studienautoren so kurz wie möglich erfolgen.
Bei alternativen Psychopharmaka wie Antidepressiva, Benzodiazepinen, Stimmungsstabilisatoren und Antiepileptika bestehen ebenfalls diverse Risiken. Daher braucht es aus Sicht der Autoren weitere Forschung zur sichereren medikamentösen Behandlung der Verhaltens- und psychischen Symptome von Demenz sowie zu wirksameren nichtmedikamentösen Behandlungsmethoden.
Quelle
Mok PLH, Carr MJ, Guthrie B, Morales DR, et al. Multiple adverse outcomes associated with antipsychotic use in people with dementia: population based matched cohort study. BMJ 2024 Apr 17;385:e076268. doi: 10.1136/bmj-2023-076268. PMID: 38631737; PMCID: PMC11022137.
