Ein Team von Mitarbeitern des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat verschiedene Instrumente zur Messung von Behandlungseffekten bei krankheitsmodifizierenden Antirheumatika systematisch miteinander verglichen. Dabei zeigten sich Unterschiede in der Aussagekraft der einzelnen Messskalen.
Systematischer Vergleich von Messinstrumenten zeigt Unterschiede auf
Bei rheumatoider Arthritis (RA) ist das vorrangige Behandlungsziel, die Krankheitsaktivität zu reduzieren und möglichst eine Remission zu erreichen. Um den Behandlungserfolg zu überprüfen, stehen verschiedene Messinstrumente zur Verfügung. Am weitesten verbreitet ist der Disease Activity Score 28 (DAS 28). Er wurde in den 90er Jahren entwickelt und wird auch in Leitlinien empfohlen.
Ein Team um Kirsten Janke und Beate Wieseler des IQWiG hat nun vier Messinstrumente zur Bewertung von Behandlungseffekten bei RA systematisch miteinander verglichen: die boolesche Definition (nur Remission) sowie die Index-basierten Scores DAS 28, „Simplified Disease Activity Index“ (SDAI) und „Clinical Disease Activity Index“ (CDAI). Der Vergleich berücksichtigt Ergebnisse aus 60 klinischen Studien, die von den jeweiligen Studiensponsoren im Rahmen von Nutzenbewertungsverfahren neu ausgewertet und zur Verfügung gestellt wurden.
Scores zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei rheumatoider Arthritis
- CDAI (Clinical Disease Activity Index): In den CDAI fließt die Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke (es werden je 28 Gelenke erfasst; max. 56 Punkte), die Gesamteinschätzung der Erkrankung durch den Patienten (max. 10 Punkte für sehr schlecht) sowie durch den Untersucher (max. 10 Punkte für sehr schlecht) ein. Eine Remission ist definiert als ein CDAI <2,8 (PDF).
- SDAI (Simple Disease Activity Index): Der SDAI beruht ebenfalls auf der Untersuchung von 28 Gelenken, einer Beurteilung der Krankheitsaktivität durch Patient und Arzt sowie zusätzlich der Messung des C-reaktiven Proteins (CRP). Er reicht von 0,1 bis 86,0 Punkten. Eine Remission liegt bei ≤3,3 Punkten vor (PDF).
- DAS28 (Disease activity score 28): In die Berechnung gehen die Anzahl der druckschmerzempfindlichen und geschwollenen Gelenke (ebenfalls 28 Referenzgelenke), die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit und die Beurteilung der Krankheitsaktivität durch den Patienten ein. Remission ist definiert als ein DAS 28 <2,6 (PDF).
- Boolsche Definition (Remission): Es werden vier Krankheitsaktivitätsvariablen hinzugezogen, die alle zutreffen müssen: Anzahl geschwollener Gelenke ≤1, Anzahl druckdolenter Gelenke ≤1, CRP ≤1 mg/dl und Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten ≤1 (auf einer Skala von 0 bis 10).
DAS 28 und SDAI können Behandlungseffekte überschätzen
Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass der Effekt bestimmter Behandlungen überschätzt werden könnte, wenn in der klinischen Studie der DAS 28 oder der SDAI eingesetzt wurde. Vor allem Wirkstoffe, die bestimmte Blutwerte beeinflussen, erzielen mit diesen Instrumenten bessere Ergebnisse – ohne dass sich das verlässlich in einer spürbaren Verbesserung für die Patienten niederschlägt.
Ihr Fazit:
Für einen fairen Vergleich verschiedener Therapieoptionen sollte […] der CDAI das Messinstrument der Wahl sein.
CDAI als Standard in Leitlinien und Systematic Reviews etablieren
Die Autoren des IQWiG fordern nun:
- Leitlinien sollten aktualisiert werden, um diesen Erkenntnissen gerecht zu werden.
- Health-Technology-Assessment(HTA)-Organisationen und andere Ersteller systematischer Übersichtsarbeiten sollten für den Vergleich verschiedener Therapieoptionen CDAI-Ergebnisse verwenden.
Dass oft nur DAS 28- oder SDAI-Ergebnisse verfügbar seien, lässt das Autoren-Team als Gegenargument nicht gelten, da sich aus diesen Studiendaten durchaus CDAI-Daten generieren lassen.
Quellen
- Jahnke K, et al. A systematic comparison of different composite measures (DAS 28, CDAI, SDAI, and Boolean approach) for determining treatment effects on low disease activity and remission in rheumatoid arthritis. BMC Rheumatol 2022 Dec 9;6:82. doi: 10.1186/s41927-022-00314-7.
- Pressemitteilung des IQWiG vom 9. Dezember 2022
