Eine Osteoporosetherapie mit Denosumab kann bei dialysepflichtigen Patientinnen das Risiko für eine Hypokalzämie stark erhöhen.
Nierenerkrankung und Dialyse schwächen die Knochen
Osteoporose ist bei älteren Menschen, insbesondere Frauen, häufig. Damit verbunden sind ein Verlust an Knochendichte sowie vermehrte Frakturen. Gesellen sich chronische Nierenerkrankungen (CKD) und/oder eine Dialysetherapie hinzu, steigt das Risiko für Knochenfrakturen weiter. Denn mit abnehmender Nierenfunktion verändern sich Prozesse, die den Mineral- und Knochenstoffwechsel beeinflussen (Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD). Für Patienten unter Langzeitdialyse gibt es eine hohe Prävalenz von CKD-bedingten Mineral- und Knochenstörungen. Diese sind gekennzeichnet durch abweichende Serumwerte von Phosphor, Calcium, Parathormon und Vitamin D sowie durch Anomalien von Knochenumsatz, Mineralisierung, Volumen und der Knochenfestigkeit.
Eine wirksame Therapieoption bei Osteoporose laut aktueller Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. (pdf) von 2023 ist der humane monoklonale Antikörper Denosumab, der den Knochenabbau effektiv hemmt und das Risiko für vertebrale, nichtvertebrale und Hüftfrakturen in der Postmenopause signifikant hemmt.
Wie steht es mit dem Risiko für Hypokalzämien?
Mögliche Nebenwirkung dieses Wirkstoffs ist das erhöhte Risiko für eine schwere Hypokalzämie. Es wird in der Leitlinie als selten eingestuft, nimmt aber mit steigendem Grad einer Nierenfunktionsstörung zu. Ob sich dieses Risiko bei dialysepflichtigen Patientinnen unter Anwendung von Denosumab und oralen Bisphosphonaten unterscheidet, war Gegenstand einer aktuellen retrospektiven Kohortenstudie.
In die Studie eingeschlossen wurden Dialysepatientinnen ab 65 Jahren in der Postmenopause mit Osteoporose oder anderweitig bedingter verringerter Knochenmasse. Das Serumkalzium lag vor Therapiebeginn im Median bei 9,3 bzw. 9,2 mg/dl und war somit bei beiden randomisierten Gruppen ähnlich. Die Teilnehmerinnen erhielten entweder die gängige Osteoporose-Dosis von 60 mg Denosumab als einzelne subkutane Injektion oder orale Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat oder Ibandronat). Das Follow-up betrug zwölf Wochen. Serumkalzium unter 7,5 mg/dl (1,88 mmol/l) wurde als schwere, Werte unter 6,5 mg/dl (1,63 mmol/l) als sehr schwere Hypokalzämie definiert.
Deutlich erhöhtes Risiko unter Denosumab
Auf die Denosumab-Gabe hin sank das mediane Serumkalzium bereits innerhalb des ersten Monats stark ab, teilweise bis auf 4,7 mg/dl, und blieb vier Monate lang unter dem Ausgangswert. In der Bisphosphonat-Gruppe blieb er unverändert.
Von 1523 Denosumab-Anwenderinnen entwickelten 607 eine schwere Hypokalzämie, unter oralen Bisphosphonaten nur 23 von 1281 Frauen. Die kumulative Inzidenz über zwölf Wochen für eine schwere Hypokalzämie betrug 41,1% bei Denosumab vs. 2,0% bei oralen Bisphosphonaten. Für die Diagnose sehr schwere Hypokalzämie ermittelten die Studienautoren eine gewichtete kumulative Zwölf-Wochen-Inzidenz von 10,9% vs. 0,4%.
Die meisten Fälle schwerer Hypokalzämie traten unter Denosumab in den Wochen 2 bis 5 auf; das erhöhte Risiko bestand etwa bis zur zehnten Nachbehandlungswoche.
Einsatz von Denosumab sehr gut abwägen
Die Kombination aus zugrundeliegender Knochenpathophysiologie bei dialysepflichtigen Patienten und des offenbar stark erhöhten Risikos unter Denosumab für eine Hypokalzämie bei dieser Patientengruppe ist laut Studienergebnissen denkbar ungünstig. Daher empfehlen die Autoren die Anwendung dieses Wirkstoffs nur nach sorgfältiger Auswahl sowie unter kontinuierlicher Überwachung.
Quelle
Bird ST, Smith ER, Gelperin K, et al. Severe hypocalcemia with denosumab among older female dialysis-dependent patients. JAMA. Published online January 19, 2024. doi:10.1001/jama.2023.28239.
